您正在浏览是   新闻中心 > 常州民生  > 正文

市医保局局长谈基本医疗保险和生育保险市级统筹

发布时间 2020年10月13日15:33   来源 常州日报   编辑 刘科羽   责任编辑王小明
 条评论   去评论> 选择文字大小  

在整合完善中强保障 在统一规范中优服务

让参保群众有更多获得感幸福感安全感

——市医保局局长谈基本医疗保险和生育保险市级统筹

今年3月30日,我市正式出台《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》,并将此项工作列入《市委常委会年度工作要点》和《政府工作报告》;9月11日,市政府召开全市基本医保和生育保险市级统筹工作推进会,市长陈金虎作动员部署,并向各地区下发了目标任务书,市级统筹工作全面展开。

基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一,它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。我市建立实施基本医疗保险制度已有20年,现在为什么要实施市级统筹改革?改革的主要内容是什么?市级统筹后群众会得到哪些实惠?改革中要共担哪些义务?……带着这些社会关注、市民关心的热点问题,本报记者专题采访了常州市基本医保和生育保险市级统筹工作领导小组副组长兼办公室主任、市医疗保障局党组书记、局长戴文龙。

记者:

1

基本医疗保险是减轻群众就医负担、增进民生健康福祉的重大制度安排,我市从2000年建立实施,经过20年来的沿革发展,已经形成覆盖城乡、覆盖全民、覆盖基本医疗的保障格局。请问戴局长,为什么要实施基本医保市级统筹?与原有模式相比,市级统筹有什么管理优势?

戴文龙:

通俗地讲,医保统筹是将一个区域内政府、企业、个人出资缴纳的医保基金放入同一个资金池子,统一管理,调剂使用;基金统筹管理是社会保险的普遍做法,有利于提高保障效能、增强互助功能、降低安全风险。目前,我市的基本医保实行区域统筹,共分市本级(含新北区、天宁区、钟楼区、常州经开区)、溧阳市、金坛区、武进区四个统筹区;基本医保因参保对象、筹资渠道、筹资标准的不同分为职工基本医保和居民基本医保两大类,实行分类管理、分账使用。

经过20年来的探索实践,目前我市的基本医保参保人数已达415万,覆盖率超过98%;医保政策范围内住院费用报销比例,职工医保超过85%,居民医保超过74%,门诊统筹对特种病、慢性病的保障范围和报销比例也在稳步提高,群众的基本医疗保障持续加强。那么,为什么要对一个长期运行的区域统筹制度提升统筹层次,实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统建设“六统一”的市级统筹管理呢?我们可以从以下三个方面去认识和理解:

第一,市级统筹是推动医保高质量发展的必要条件。实现医保事业的高质量发展,就是要围绕“用好用对用精医保”,有效改进医保监管中的不平衡、不充分问题,当好群众“看病钱”“救命钱”的守门人和监护人。在新形势下,群众对高质量医保的需求日益增加,县级统筹模式呈现的“板块分割、各自为阵”格局,却在一定程度上影响了全市医保发展的平衡性和充分性。比如,四个统筹区待遇政策、待遇标准的较大差异,带来的医保待遇不公平问题;管理服务标准化、规范化程度不一,造成的群众体验感落差问题;门诊统筹和住院统筹政策衔接不紧,引发的“挂床住院”“小病大治”问题;基金预决算精细化程度不高、支付方式相对粗放,产生的过度诊疗问题;不同统筹区的医保卡不能“同城通办”导致的不便利问题等,都是发展不平衡、不充分的具体体现,需要系统性、整体性、协同性的改革去规范和完善,但板块分割的统筹模式,不利于改革向纵深推进,不利于系统效能发挥。推进市级统筹工作,并对应性调整医保行政管理和经办工作体系,就是要破除“各自为阵”的体制机制,形成“系统集成、协同高效”的管理机制,保障各地各部门在医保重大改革、运行管理上的同向、同步和同标,合力推进医保高质量发展。

第二,市级统筹是全面深化医保改革的重要内容。今年3月出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,列出了“加强统筹共济,强化制度公平,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平,坚持系统集成、协同高效”等关键词,并刚性要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”;省政府将基本医保市级统筹列入全省16项重点改革任务;市委深改委、市政府常务会议专题审议基本医保和生育保险市级统筹实施意见,体现了其重要的基础性作用。提升统筹层次、做实市级统筹,本质上就是解决共济偏弱、制度不公的根本之举,是加强医保治理“四化”建设的必备条件,是实现“系统集成、协同高效”管理目标的工作基础,是落实“医保政策同城同标、医保服务同城通办”的必然选择。所以,要全面完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保经办服务等关键领域的改革任务,做实市级统筹至关重要。

第三,市级统筹是强化医保风险管理的有效方法。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证,但从医保面临的形势看,平衡基金收支压力日增。一方面,人口老龄化加快、新医药新技术不断应用、高等级医疗机构持续扩张、群众对医保待遇稳步提升的诉求等,都在刚性增加医保支出;另一方面,医保扩面征缴的增量有限,筹资标准的动态调整还要兼顾企业发展、财政承受、群众收入等因素,实现基金增收已有明显局限,必须从提高统筹层次、增强调剂能力、规范运行管理上寻求突破,而现有的医保县级统筹模式,恰恰存在着一定的“瓶颈”和“短板”。比如,县级统筹的资金“池子”小,调剂的能力相对较弱,当一个地区的医保基金出现收支缺口时,调剂的渠道就很窄,容易引发社会风险;县级统筹的覆盖范围小、覆盖人群少,会一定程度影响保险“大数”法则的效应释放,进而降低基金的运行效率;同时,“各自为阵”的体制机制容易引发待遇攀比,出现“应景之策”“短期行为”或粗放发展,导致医保的不可持续。所以,要防范可能出现的基金风险,必须通过提高统筹层次、做大资金“池子”,进一步增强医保基金的统筹调剂能力;必须通过“六统一”管理,全链条规范医保运行,防止和杜绝医保的泛福利化现象,确保基本医保“保基本、可持续”这一根本原则的落地抓实。

记者:

2

您解释了推进市级统筹的必然性和必要性。那么,面对系统复杂的市级统筹工作,我们该如何把握其核心内涵和重点要求?

戴文龙:

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确,“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,做实基本医疗保险市地级统筹”,可见市级统筹工作既包括制度政策,也涉及管理模式,还对应体制机制,是一项系统工程;其主要内容和表现形态,就是“六统一”,即基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统建设的全市统一。至于“六统一”的具体内容和工作目标,市委办、市政府办印发的《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(常办发〔2020〕17号)有具体表述,官网已全文发布,我不再赘述。下面,我用“五坚持”“五加强”“五提升”,概要介绍一下做好市级统筹工作的原则、路径和方法。

第一,坚持以“稳”为要,加强政策待遇衔接统一,提升参保群众的获得感。“制度政策统一”是市级统筹的第一标准,也是体现改革效果的关键点和敏感点,必须做到“两稳一确保”。一是对差异较大的政策稳步统一。按照“分步调整、两年到位”的办法,对现有各统筹区不同险种、不同人群的参保缴费政策及待遇保障水平差异较大的项目,如居民医保筹资标准、住院补助比例等,制定分年度过渡方案,确保2021年底统一到位。二是对敏感政策平稳过渡。对一些社会关注、公众敏感的政策,如职工医保最低缴费年限、溧阳金坛地区的门诊慢性病补助等项目,结合人群特点分类处理,按照“新人新办法、老人老办法”进行平稳过渡,将市级统筹后新参保人员待遇一步统一到位,对原已参保人员待遇逐步并轨。三是确保总体待遇水平不降低。根据国家和省关于基本医疗保障待遇清单制的有关要求,针对门诊保障等群众直观体验较强的待遇政策,兼顾绝大多数参保人员既有权益,建立统一的“普通门诊统筹+慢性病、特定病补助”制度;整合归并门诊待遇,将原门诊特定诊疗项目补助、门诊大额医疗费用补助并入普通门诊统筹,同步提高普通门诊统筹支付限额并降低起付标准;综合原四个统筹区现有慢性病补助病种,同步统一支付限额和支付比例;统一门诊特定病补助政策,突出对病情重、治疗周期长、费用高的患者保障,形成“普惠+特惠”的保障机制,确保总体待遇水平不降低,增强群众的获得感。

第二,坚持以“精”为纲,加强基金运行统收统支,提升基金使用的有效率。“基金统收统支”是市级统筹的基本模式,必须有“强共济、强约束、强绩效”的管理机制来保障,加快实现管理方式的“四个转变”。一是加快预算管理从粗线条软约束向精细化硬约束转变。一方面,加强全民参保、应保尽保工作力度,稳定基金来源;另一方面综合经济发展、人口抚养率、预期保障和整体医疗水平、资金筹集等因素,完善预算管理的指标设计和结构权重,提高基金预算的科学化和精细化水平,调节引导收支平衡。二是加快医保基金从被动支付向战略购买转变。综合运用价格、支付、招采等手段,打好改革“组合拳”,优化医保基金在不同医疗机构、不同医疗项目上的资源配置,引导激励医疗机构的费用控制,为参保群众提供更合理、更优质、更高性价比的医药服务。三是加快基金使用从事后稽核向事中事后监管转变。着力抓好源头治理,压实定点医药机构主体责任,建立完善事前、事中、事后相结合的精准监管机制,加强对人均医疗费用支出、药品耗材使用、医疗服务成本价格等监测,让医保基金支出明明白白、物有所值。四是推动单一控费向提质控费并重转变。注重工作联动和职能衔接,加强对医疗服务质量的评价考核,探索建立医保绩效评价体系,把考评结果作为结算依据,更好发挥医保基金对定点医疗机构控费降本提质的约束引导作用。

第三,坚持以“严”为常,加强医保参与对象监管,提升医保行为的规范性。统一“两定”(医保定点医疗机构、定点药店)管理是市级统筹的重要内容,既关系群众对医药服务的体验感,也直接影响基金使用效率,必须多维度发力,增强依法从严监管效果。一是严厉打击欺诈骗保。加强联合执法、行刑衔接,把打击欺诈骗保作为首要政治任务,始终保持零容忍的高压态势,切实维护基金安全。二是对“两定机构”实行宽进严管。统一全市“两定机构”管理规范,对原各统筹区认定的“两定机构”,全部纳入“大市”管理,过渡时期全市互认、刷卡互通;规范简化“两定”准入流程,建立准入“正面清单”和违约“负面清单”,使奖优汰劣透明化、规范化。三是加强信用管理。建立完善医保信用管理办法,加强对参保人、定点医药机构及其法人代表、医药企业、医保医(药)师、经办机构工作人员监管,建立“红、黑名单”和曝光台制度,对严重失信单位和个人实行行业禁入,并与相关部门联合惩戒。

第四,坚持以“优”为的,加强医保经办公共服务,提升广大群众的满意度。医保经办公共服务涉及参保群众的切身利益,是群众体验医保最直接、最敏感的环节,必须在内强效能、外优服务上加强管理改革,增强群众对市级统筹的获得感。一是加快构建一体化医保经办体系。我们将加快市医保中心及分中心建设,同步设立相关辖市区医保分局,为各地区参保扩面、基金征缴、费用管控提供组织保障;加强医保公共服务专项治理,按照“四最”标准(最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量),进一步统一规范、优化简化医保公共服务,方便群众医保办理。二是优化医保信息化建设。按照国家和省建设要求,加快建设全市智慧医保网络平台,做好医保信息系统标准化、规范化改造,实现所有医保公共服务事项“网上办、掌上办”;指导“两定机构”开展系统改造,完成电子医保凭证接入工作,为实现移动支付、在线看病买药创造条件;依托医保大数据,加强与医疗健康数据共享,为参保人建立全生命周期医保档案,服务“治未病、保健康”,助力健康常州建设。

第五,坚持以“导”为先,加强改革政策宣传解读,提升社会各方的认同度。市级统筹是我市全面深化改革的一项重大任务,也是社会高度关注的重大民生工程。我们将充分利用各类媒体,通过召开新闻发布会、组织专题访谈、开辟专栏等方式,广泛宣传、系统解读市级统筹政策举措及给参保人带来的好处,加强系统宣传和舆论引导;组织政策宣传进机关、进医院、进企业、进社区、进窗口、进病友群,主动回应社会关切,合理引导社会预期,努力营造全社会理解支持市级统筹的良好氛围。

记者:

3

市级统筹工作具有系统性、整体性、协同性的特点,既涵盖内部的运行管理,也体现外部的待遇服务,而医保待遇和经办服务与群众的就医买药息息相关。您能否就市级统筹的待遇整合、经办改善作一重点解读,回应市民的核心关切。

戴文龙:

“在整合完善中强保障、在统一规范中优服务”,是我市基本医疗保险和生育保险市级统筹的核心追求。市级统筹全面落地后,全市统一的待遇政策和经办服务会有以下新的变化:

第一,普通门诊统筹受益面增大。普通门诊统筹不同于病种医疗保障,是将全体参保人员发生的合规门诊费用纳入保障范围,对达到起付标准、限额以内费用由统筹基金和个人共同负担。目前市本级、武进区门诊待遇中包含了多个按费用保障的补助项目,此次市级统筹对原来零散的门诊待遇进行了整合归并,将原门诊特定诊疗项目补助、门诊大额医疗费用补助并入普通门诊统筹,同步降低普通门诊统筹起付标准、提高支付限额。而溧阳市、金坛区的门诊保障模式比较单一,以门诊慢性病补助为主,对普通人群的保障较为薄弱,个人账户支付比例较高,市级统筹后实行全市统一的普通门诊统筹,会进一步减轻群众的就医负担。

第二,门诊慢性病待遇覆盖面更宽。我市职工医保制度建立初期,就建立了门诊慢性病药费补助制度,目的是缓解慢性病患者的医疗费用负担,提高医疗保障的针对性。市级统筹后将扩大“慢病”保障种类,将各地区实行的门诊慢性病病种(特定病除外)全部纳入保障,统一为14类,具体包含:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性肾炎(中、重度)、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。同时,还将拓宽“慢病”的保障途径,将超过门诊慢性病支付限额的医疗费用,纳入普通门诊统筹保障范围,通过保障政策的衔接,进一步减轻“慢病”患者的门诊用药费用负担。

第三,特定病待遇保障得到加强。除普通门诊统筹和门诊慢性病待遇,市级统筹还将部分治疗周期长、健康损害大、经济负担重的特定病医疗费用纳入医保基金支付范围,并参照住院待遇进行管理。具体是将市本级、武进区原门诊大病、特药补助等项目纳入特定病待遇;将溧阳市、金坛区属于特定病范围的原门诊慢性病以及特药补助等项目纳入特定病待遇。即特定病患者在门诊发生的符合规定的医药费享受全市统一的特定病待遇,具体种类有:尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放、化疗费,血友病药费,再生障碍性贫血药费,重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费,对重病患者的医疗保障效果会进一步凸显。

第四,医保经办服务更加优化。主要体现是选择更多、距离更近、服务更优。市级统筹全面落地后,到药店刷卡买药不再有县域限制,各不相同的待遇政策变成全市统一,参保群众可以享受“同城同标、同城通办”的医保服务,选择会更多。与市级统筹相对应的医保行政经办体制调整,会在各地区建立医保分中心和服务窗口,还将逐步建立健全覆盖城乡的四级医保经办服务体系,把服务延伸到社区、行政村,方便群众就近办理医保业务。同时,市级统筹后,行政经办的一体化、标准化、规范化、信息化建设水平会全面提高,加上以“四最”为要求的医保公共服务治理成果,全市的医保经办服务会更有质效;对“两定机构”的统一规范管理,能有效推动同行之间的良性竞争,进一步改善医药服务质量。

记者:

4

医疗保障制度需要政府、企业、社会、个人共担责任。最后请问,在市级统筹中各方承担的责任义务主要有哪些?

戴文龙:

市级统筹工作是个系统工程,涉及利益调整,涉及责任分担,需要各方协同,齐抓共管。地区和相关行政部门要对标市级统筹“任务书”,落实责任要求,落实时序进度。企业在阶段性降费政策执行完毕后,要严格落实缴费责任,做到应保尽保,应缴尽缴。参保群众要对照市级统筹的筹资待遇政策,及时足额缴费,客观对待待遇变化;同时,要把市级统筹后的就医选择与基层首诊、分级诊疗的管理要求结合起来,自觉维护好就医秩序。医保定点医疗机构和定点药店,要认真落实统一规范要求,协同配合医保改革,在促进“三医联动”上尽好主体责任。希望各方协力同心,高质量推进常州的市级统筹工作,为增进民生健康福祉、建设和谐幸福城市多作贡献!

来源:常州日报

下载客户端 参与人数,评论人数  去评论>
延伸阅读
更多
读图时代